Zapravo, SOAP zapisi su alat koji zdravstveni radnici koriste za bilježenje medicinskih kartona pacijenata i, ako je potrebno, informiraju drugo medicinsko osoblje. Konkretno, postoji nekoliko odjeljaka koje morate popuniti u zapisu SOAP, a to su odjeljci Subjektiv (S), Cilj (O), Procjena (A) i Planiranje (P). Budući da će se kasniji zapisi SOAP -a prenijeti s jednog medicinskog djelatnika na drugog, pri popunjavanju koristite jasan i jasan jezik. Pružajući točne podatke o dijagnozi i zdravstvenom stanju pacijenta, nedvojbeno ćete pomoći pacijentu da dobije najbolji medicinski tretman!
Korak
1. dio od 5: Popunjavanje subjektivnog dijela
Korak 1. Pitajte pacijentove simptome
Zamolite pacijenta da podijeli svoje pritužbe kako biste mogli identificirati simptome koje osjećaju. Iskopajte podatke o pacijentovoj glavnoj pritužbi i odmah ih stavite na vrh SOAP zapisa. Glavna pritužba pacijenta ili glavna pritužba (CC) mogu pomoći drugom medicinskom osoblju u analizi obrisa pacijentovog stanja sažetog u zapisu SOAP.
- U odjeljak Subjektivne bilješke SOAP -a morate zapisati različite simptome koje pacijent doživljava i sve oblike liječenja koje je pacijent poduzeo.
- Neki od uobičajenih medicinskih problema s kojima se pacijenti susreću su bol u prsima, smanjeni apetit i nedostatak zraka.
- Ako želite, možete zatražiti i dodatne informacije od pacijentovog partnera ili rođaka.
Savjet:
Ako se pacijent žali na nekoliko simptoma odjednom, obratite više pažnje na simptom koji ima najdetaljniji opis za identifikaciju njegove glavne pritužbe.
Korak 2. Upotrijebite akronim OLDCHARTS da biste dobili korisne informacije od pacijenata
U međunarodnom medicinskom svijetu OLDCHARTS je mnemotehnički sustav koji medicinsko osoblje koristi za pamćenje pitanja koja moraju postaviti pacijentima. Nakon što postavite temeljna pitanja sažeta u OLDCHARTS, zapišite odgovore pacijenata kako bi se SOAP zapisima moglo bolje upravljati. Konkretno, OLDCHARTS je kratica za:
- Početak: Kada je pacijent prvi put osjetio glavnu zamjerku?
- Mjesto: Gdje se nalazi glavna pritužba pacijenta?
- Trajanje: Koliko dugo pacijent osjeća glavnu zamjerku?
- Karakterizacija: Kako bi pacijent opisao svoju glavnu pritužbu?
- Ublažavajući ili otežavajući čimbenici: Postoje li čimbenici koji poboljšavaju ili pogoršavaju pacijentovu glavnu pritužbu?
- Zračenje: Pojavljuje li se glavna pritužba pacijenta samo u jednom trenutku ili se javlja povremeno?
- Vremenski obrasci: Pojavljuju li se glavne pritužbe uvijek u određeno vrijeme?
- Ozbiljnost: Na ljestvici od 1-10 (10 je najgore), koja je pacijentova ljestvica glavnih pritužbi?
Korak 3. Uključite obiteljsku povijest pacijenta i/ili povijest bolesti
Pitajte postoji li medicinska ili kirurška anamneza u obitelji pacijenta. Ako je tako, uključite datum dijagnoze pacijenta i/ili ime liječnika koji je izvršio operativni zahvat. Zatim, također utvrdite ima li bolesnikova obitelj slično stanje kako biste potvrdili ili uklonili mogućnost genetskih problema.
Uključite samo detalje koji su važni za pacijenta. Drugim riječima, nemojte uključivati detaljnu obiteljsku medicinsku povijest pacijenta ako su informacije irelevantne
Korak 4. Uključite naziv i/ili vrstu lijeka koji pacijent trenutno uzima
Pitajte postoje li lijekovi bez recepta ili na recept koji se uzimaju za liječenje njihove glavne tegobe. Ako postoji, zabilježite naziv lijeka, dozu lijeka, način uzimanja lijeka i učestalost uzimanja lijeka. Ako pacijent uzima nekoliko lijekova, zapišite ih jedan po jedan.
Na primjer, mogli biste napisati: Ibuprofen 200 mg uzima se oralno svakih 6 sati tijekom 3 dana
2. dio od 5: Ispunjavanje ciljeva
Korak 1. Zabilježite vitalne znakove pacijenta
Provjerite pacijentov puls, disanje i tjelesnu temperaturu, a zatim upišite rezultate u SOAP zapis. Ako je rezultat veći ili niži od normalne granice, dvaput provjerite je li rezultat doista točan. Upamtite, mjerenje vitalnih znakova mora se obaviti ispravnom metodom kako bi ga drugo medicinsko osoblje moglo odmah razumjeti samo jednim pogledom.
Odjeljak Ciljevi SOAP zapisa odnosi se na podatke koje mjerite i prikupljate od pacijenata
Korak 2. Zapišite različite informacije koje dobijete iz rezultata fizičkog pregleda
Posebno ispitajte područje pacijentovih pritužbi kako biste mogli zapisati detaljne sigurnosne rezultate u zapis SOAP. Umjesto da zapisujete pacijentove simptome, potražite objektivne znakove kroz proces fizičkog pregleda. Na kraju, vratite se na to da provjerite je li sadržaj vaših bilješki SOAP -a doista jasan i uredan kako ne biste zbunili drugo medicinsko osoblje pri čitanju.
Na primjer, umjesto da napišete "bol u trbuhu", mogli biste napisati "bol u donjem dijelu trbuha kada se pritisne to područje"
Savjet:
Preporučuje se da svoja zapažanja zapišete na poseban list kako bi sadržaj SOAP zapisa bio uredan i njime se dobro upravljalo.
Korak 3. Navedite rezultate posebnih pregleda koje je pacijent obavio
Iako to uistinu ovisi o ozbiljnosti pritužbe, možda ćete morati provesti dodatne pretrage, poput rendgenskog snimanja ili računalne tomografije (CT). Ako se pacijent podvrgne dodatnim pregledima, provjerite jesu li rezultati uključeni u zapis SOAP jer to može kasnije utjecati na njihov proces liječenja.
Priložite rezultate skeniranja, fotografije i/ili podatke o pregledu pacijenata iz laboratorija tako da ih može vidjeti i drugo medicinsko osoblje
3. dio od 5: Popunjavanje odjeljka za ocjenjivanje
Korak 1. Zabilježite sve promjene u zdravstvenom stanju pacijenta
Ako se pacijent konzultirao s vama ili je posjetio drugog medicinskog djelatnika, velika je vjerojatnost da SOAP evidencija već bilježi njihovu povijest bolesti. Vaš je sljedeći zadatak identificirati promjene u pacijentovim medicinskim pritužbama, a zatim zabilježiti negativne ili pozitivne učinke prethodnih metoda liječenja pacijenta.
Na primjer, ako je pacijent prethodno dobio recept za antibiotike, zabilježite smanjenje oteklina koje je pacijent doživio
Korak 2. Navedite medicinske probleme pacijenta prema važnosti
Ako pacijent ima više pritužbi odjednom, pokušajte ih navesti prema ozbiljnosti, s najtežom pritužbom na vrhu popisa. Ako je teško identificirati najozbiljniji problem, pokušajte pitati pacijenta pritužbu koja ga pacijenta najviše muči.
Korak 3. Navedite sve dijagnoze koje ste postavili
Ako uspijete pronaći jednu jasnu dijagnozu, odmah je zapišite ispod pacijentovog problema. Ako svaki problem ima drugačiji uzrok, navedite sve uzroke kako biste potražili najveću moguću dijagnozu. Zatim ponovno pročitajte informacije koje ste naveli u odjeljcima Subjektivno i Objektivno kako biste procijenili najvjerojatniji uzrok.
Ako imate problema s identificiranjem uzroka, pokušajte logički nagađati na temelju svih podataka koje ste pronašli
Savjet:
Ako je moguće, odredite jednu dijagnozu koja pokriva nekoliko problema odjednom. Navedite i različita zdravstvena stanja koja mogu međusobno djelovati.
Korak 4. Navedite razloge za utvrđivanje svake dijagnoze, pozivajući se na informacije sažete u odjeljcima Subjektivno i Objektivno
Ako pacijent ima više dijagnoza istovremeno, ne zaboravite dati posebne napomene ako se neka od dijagnoza osjeća kontradiktornom.
Uvijek navedite opis svake dijagnoze kako bi drugi medicinski stručnjaci znali razloge vaše odluke o odabiru određene metode liječenja
4. dio od 5: Popunjavanje odjeljka za planiranje
Korak 1. Uključite informacije o svim oblicima pregleda koje pacijent mora obaviti
Ponovno pročitajte dijagnozu koju ste napisali u odjeljku Procjena SOAP zapisa i utvrdite jesu li potrebni dodatni testovi za potvrdu dijagnoze. Konkretno, navedite sve oblike pregleda koji odgovaraju svakoj dijagnozi prema važnosti.
- Na primjer, možda ćete morati provesti postupak računalne tomografije ili rentgenski pregled kako biste utvrdili temeljni uzrok medicinskog problema.
- Uključite informacije o koracima koje pacijent mora poduzeti nakon obavljenog posebnog pregleda, i ako su rezultati pozitivni ili negativni.
Korak 2. Zapišite bilo koju terapiju ili metodu liječenja koju bi pacijent trebao isprobati
Ako smatrate da je pacijentu potrebna rehabilitacija, primjerice putem mentalne ili fizikalne terapije, ne zaboravite uključiti ove podatke. S druge strane, ako pacijent treba uzeti samo lijekove koje mu je propisao liječnik, jednostavno navedite vrstu lijeka koja je potrebna zajedno s dozom i trajanjem liječenja.
Ponekad je potrebno provesti kirurške zahvate ako je stanje pacijenta dovoljno teško
Korak 3. Uključite uputnicu za konzultacije sa stručnjakom, ako je potrebno
Ako vrsta liječenja ili liječenja koja je potrebna pacijentu nisu u skladu s vašim znanjem, molimo vas da priložite uputnicu liječniku specijalistu kojeg pacijent mora posjetiti. Konkretno, preporučite ime odgovarajućeg stručnjaka za svaku dijagnozu, ako nije utvrđen određeni uzrok, kako bi pacijent znao kamo dalje.
5. dio od 5: Postavljanje formata zapisa SOAP
Korak 1. Na početku bilješke navedite dob, spol i pritužbe pacijenta
Na samom vrhu SOAP zapisa navedite dob i spol pacijenta, nakon čega slijedi medicinska pritužba. Na ovaj način drugi medicinski djelatnici trebaju samo jednom pogledati vašu evidenciju kako bi identificirali medicinsku dijagnozu pacijenta i moguće liječenje.
Na primjer, mogli biste napisati: "45 -godišnja žena ima bolove u donjem dijelu trbuha", kako biste otvorili bilješku SOAP
Korak 2. Provjerite je li redoslijed sadržaja u SOAP zapisu ispravan
To znači da se svi podaci o pacijentima koje primite moraju zabilježiti u formatu Subjective-Objective-Assessment-Planning. Stoga drugo medicinsko osoblje koje je pročitalo bilješku neće izgubiti put. Ako želite, umjesto bilježenja u obliku rečenice, možete upotrijebiti i znakove za nabrajanje. Koji god format koristili, provjerite jesu li rezultati jasni, sažeti i laki za čitanje.
U osnovi, ne postoje pravila u pogledu formata ili duljine sadržaja, sve dok je redoslijed sadržaja u SOAP zapisima Subjektivno-Objektivno-Procjena-Planiranje
Savjet:
Uvjerite se da su sve medicinske kratice ili žargon koje koristite lako razumljive čitateljima iz svih društvenih slojeva.
Korak 3. Napišite ili upišite SOAP bilješke u formatu koji zahtijeva vaše radno mjesto
Većina klinika koristila je sustav digitalnog vođenja evidencije pomoću internetskih obrazaca kako bi pojednostavila proces popunjavanja i širenja SOAP zapisa. Međutim, još uvijek postoje mjesta na kojima zaposlenici zahtijevaju ručno stvaranje SOAP zapisa. Uvijek slijedite format koji zahtijeva vaše radno mjesto kako biste lakše upravljali rezultatima.
Savjeti
Zapravo, ne postoji dugo ili kratko ograničenje za pisanje SOAP bilješki. Ono što je najvažnije, bilješka bi trebala sadržavati sve potrebne podatke i biti laka za čitanje
Upozorenje
- Organizirajte sve odjeljke u SOAP zapisu kako bi bio uredan i lak za čitanje. Na taj način drugi ljudi neće biti zbunjeni kada čitaju pacijentov zdravstveni karton koji ste sami stvorili.
- Kako se drugi ne bi zbunili čitajući vaše SOAP bilješke, nemojte u njima koristiti previše kratica ili kratica.
